Leczenie zeza – zachowawcze i operacyjne

Szanowni Państwo, Stworzyliśmy ten zestaw pytań i odpowiedzi dla tych z Państwa, którzy chcieliby poszerzyć i uporządkować swoją wiedzę w zakresie choroby zezowej. Poza tym pragniemy zmierzyć się z licznymi mitami na temat zeza i jego leczenia, które nadal funkcjonują w powszechnej świadomości. Staraliśmy się odnieść do większości powtarzających się zagadnień w nadziei, że lepsze zrozumienie istoty schorzenia pozwoli Państwu aktywnie uczestniczyć w jego leczeniu i zmniejszy stres nieodłącznie związany z chorobą dziecka. Pozdrawiamy

Piotr Polakowski – lekarz okulista, strabolog dziecięcy 

Anna Piłacik – ortoptystka, rehabilitant wzroku słabowidzących, pedagog

Co to jest zez?

Zez, to w pewnym uproszczeniu, stałe bądź okresowe, nierównoległe ustawienie oczu. U zdrowego człowieka gałki oczne są skierowane jednocześnie na ten sam punkt w przestrzeni. Aby było to możliwe konieczne jest spełnienie kilku warunków:

• prawidłowa ostrość wzroku w obu oczach,
• brak istotnej wady wzroku,
• prawidłowa budowa i funkcja mięśni gałkoruchowych,
• zdolność pól wzrokowych w mózgu do przetwarzania obrazu jednocześnie z obu oczu i interpretacji go jako jeden obraz (fuzja).

Jeśli któryś z tych mechanizmów jest niesprawny, może dojść do złej kontroli nad ustawieniem oczu i w konsekwencji zeza. Zazwyczaj rozróżnia się zez zbieżny (oko zezujące ustawione w kierunku nosa), rozbieżny (oko zezujące ustawione w kierunku ucha), bądź pionowy (oko zezujące ustawione wyżej lub niżej). Nowonarodzone dziecko przez pierwsze miesiące życia nie posiada dobrej kontroli nad swoimi mięśniami, w tym również nad tymi, które poruszają gałkami ocznymi. Poza tym ostrość wzroku i zdolność fuzji, również nie są wystarczająco rozwinięte. Z tych powodów, ustawienie gałek ocznych do 3-4 miesiąca życia może być chwilami nierównoległe (najczęściej rozbieżne). Zazwyczaj zjawisko to stopniowo zanika i dziecko 5-6 miesięczne powinno już potrafić wodzić za przedmiotem prawidłowo ustawionymi oczami. Występowanie zeza często jest dziedziczne. Dlatego, jeśli ktokolwiek w Państwa rodzinie miał w dzieciństwie zeza lub niedowidzenie, należy u każdego dziecka już w 5-6 miesiącu życia przeprowadzić badanie z oceną wady wzroku i ryzyka wystąpienia zeza.

Jak się przygotować do badania strabologicznego u dziecka?

Strabologia to dziedzina okulistyki zajmująca się leczeniem i diagnostyką zeza. W trakcie badania strabologicznego ocenia się ostrość wzroku, ustawienie oczu i wielkość kąta zeza w różnych kierunkach spojrzenia, ruchomość gałek ocznych, jakość i zakres widzenia obuocznego, funkcję akomodacji, konwergencję, wadę refrakcji po porażeniu akomodacji, a także stan odcinka przedniego i tylnego gałek ocznych. Jest to więc badanie bardziej obszerne i czasochłonne niż “typowa” kontrola okulistyczna. Na przebieg i czas trwania wizyty z oczywistych względów wpływa też chęć dziecka do współpracy. Badanie wady refrakcji po kroplach czy testy adaptacji pryzmatycznej mogą przedłużyć ten czas nawet do 1,5 -2 godzin. Warto by małe dzieci były przed wizytą, w miarę możliwości, wypoczęte i najedzone. Dobrym pomysłem będzie zarezerwowanie dodatkowych 15 minut przed ustaloną godziną badania na parkowanie i wypełnienie dokumentacji w Rejestracji. Prosimy postarać się również uporządkować następujące informacje:

• Od kiedy zauważyli państwo zezowanie u swojego dziecka
• Czy problem dotyczy jednego oka czy obu oczu?
• Jak ustawia się zezujące oko – w kierunku nosa, w kierunku ucha, do góry, do dołu?
• Czy zez występuje stale czy okresowo? Jeśli okresowo, to w jakich sytuacjach – przy patrzeniu do dali, do bliży, przy zmęczeniu? Czy częstość występowania zeza w ostatnim okresie zwiększa się czy zmniejsza?
• Czy państwa dziecko ma problem z długą pracą do bliży, tj. czy ma cierpliwość do prac/zabaw wymagających długiego patrzenia z bliska na drobne elementy?
• Czy zgłasza ból/dyskomfort oczu/dwojenie po długotrwałym czytaniu/korzystaniu z telefonu;
• Czy dziecko kiedykolwiek zgłaszało podwójne widzenie?
• Czy ktokolwiek z Państwa rodziny zezował w dzieciństwie, miał w dzieciństwie zalecane okulary, zasłanianie oka lub inne choroby okulistyczne?
• Czy Państwa dziecko wydaje się zezować na fotografiach? Jeśli tak, proszę zabrać takie zdjęcia ze sobą.
• Czy Państwa dziecko miało już wcześniej stosowane leczenie zeza np. okulary (jeśli tak to jakiej mocy), zasłanianie, ćwiczenia ortoptyczne, leczenie operacyjne (jeśli tak, proszę przynieść ze sobą dokumentację tego leczenia)
• Czy mają Państwo wrażenie, że dziecko ustawia głowę przy pracy wzrokowej do dali lub bliży w określony sposób, np. czy przechyla głowę przy oglądaniu telewizji, czytaniu, czy na zdjęciach widać zawsze przechylenie głowy w jedną stronę? Jeśli tak, to w którą stronę?
• Czy wg Państwa dziecko widzi prawidłowo?
• Czy wg Państwa dziecko rozwija się prawidłowo?
• Czy dziecko ma jakieś choroby przewlekłe, bierze na stałe leki?

Co to jest zez pozorny?

Duża część dzieci, szczególnie w wieku niemowlęcym, wydaje się okresowo
zezować zbieżnie (w kierunku nosa), mimo że mają prawidłowo ustawione oczy. Dotyczy to
głównie dzieci z wąskim osadzeniem oczu (małą odległością pomiędzy oczami) i szeroką
nasadą nosa, co powoduje przesłonięcie wewnętrznych części oka i wrażenie zezowania
zbieżnego. Występuje również, choć rzadziej, zez pozorny rozbieżny, który dotyczy dzieci z
szerokim rozstawem oczu, a także części dzieci z wywiadem wcześniactwa. Często na
zezowanie zwraca uwagę rodzina lub lekarze pediatrzy, czasem sami rodzice zauważają to
zjawisko na zdjęciach swoich pociech. Jest to “problem” wyłącznie natury kosmetycznej i
mija wraz ze wzrostem dziecka. Aby jednak potwierdzić takie rozpoznanie konieczne jest
badanie okulistyczne, łącznie z rozszerzeniem źrenic i badaniem dna oka w celu
wykluczenia zeza prawdziwego, wady wzroku czy innych chorób okulistycznych. Badania
nie należy odkładać w czasie. Warto również przynieść na wizytę zdjęcia swojego dziecka,
na których widzą Państwo zeza.

Czy to prawda że większość dzieci zezuje w pierwszych latach życia i samoistnie z tego wyrasta?

Jest to niezwykle trwały i szkodliwy mit, który bardzo często powraca w relacjach rodziców, a czasem bywa powielany przez lekarzy niezajmujących się zezem. Być może wynika z obserwacji zeza pozornego, który rzeczywiście zazwyczaj mija wraz ze wzrostem dziecka. W rzeczywistości, każde dziecko z podejrzeniem zeza należy jak najszybciej zbadać z kilku powodów:

• leczenie zeza jest tym skuteczniejsze im wcześniej rozpoczęte. Opóźnienie stosowania właściwej korekcji okularowej zwiększa prawdopodobieństwo konieczności leczenia operacyjnego zeza w przyszłości
• u części dzieci ze stałym zezem jednego oka lub niesymetryczną wadą wzroku, dochodzi do niedowidzenia – wczesne zaopatrzenie w okulary i rozpoczęcie terapii pozwala zapobiec niedowidzeniu lub odwrócić ten proces
• zez w niektórych przypadkach może być pierwszym objawem poważniejszych chorób oka np. zaćmy wrodzonej, siatkówczaka (nowotwór złośliwy siatkówki, występujący w pierwszych latach życia) czy zaburzeń nerwu wzrokowego. Kluczem do sukcesu w leczeniu tych chorób jest wcześnie postawione rozpoznanie
• rozpoznanie zeza pozornego można postawić jedynie po wykluczeniu rzeczywistych nieprawidłowości w trakcie pełnego badania okulistycznego
• samoistne “wyrośnięcie” z zeza prawdziwego jest niezwykle mało prawdopodobne; Trzeba też podkreślić, że nie ma absolutnie żadnych argumentów, żeby takie badanie odkładać w czasie ze względu na wiek dziecka lub jego ewentualną niepełnosprawność. Badanie okulistyczne można przeprowadzić nawet u noworodka. Rzeczywiście, pewne testy wymagają współpracy dziecka, ale parametry takie jak wada wzroku, ustawienie i ruchomość oczu, napięcie akomodacji, konwergencję, zdolność fuzji oraz stan przedniego i tylnego odcinka oka, można zazwyczaj ocenić już u kilkumiesięcznego dziecka. Co więcej, czasem łatwiej uzyskać zaufanie, współpracę i zainteresowanie ze strony wiecznie ciekawego świata niemowlęcia niż “typowego”, nieufnego dwulatka.

Co to jest niedowidzenie?

Niedowidzenie oznacza obniżoną ostrość wzroku, która spowodowana jest nieużywaniem danego oka. Czasami funkcjonuje popularne pojęcie “leniwego oka”, chociaż bardziej adekwatnym byłby termin “leniwa głowa”.

Niedowidzenie jest bowiem wynikiem aktywnego tłumienia (ignorowania) sygnałów z jednego oka przez pola wzrokowe mózgu. Zaburzenie to rozwija się przede wszystkim u małych dzieci. Po 5-7 roku życia prawdopodobieństwo nabycia niedowidzenia drastycznie spada. Jednak niedowidzenie, które nie zostanie poddane terapii w dzieciństwie, pozostaje w formie utrwalonej przez całe życie.

Obecnie nie istnieje skuteczna metoda leczenia tej choroby u dorosłych. Jedną z przyczyn niedowidzenia może być zez. Jeśli gałki nie są ustawione równolegle, każde oko patrzy na inny punkt w przestrzeni, a mózg interpretuje widziany obraz jako podwójny. U małego dziecka reakcją obronną na dwojenie jest właśnie wytłumienie jednego oka. Początkowo jest to stan okresowy i łatwo odwracalny. Jednak w przypadku stałego zeza jednego oka, przewlekłe tłumienie prowadzi do niedowidzenia.

Inną, częstą przyczyną niedowidzenia, jest niska ostrość wzroku jednego oka z powodu niesymetrycznej wady wzroku lub chorób oka uniemożliwiających prawidłowe widzenie. Mózg otrzymuje wtedy wyraźny obraz z jednego oka i rozmyty z drugiego oka. W celu poprawy jakości widzenia mózg stopniowo wytłumia sygnały ze źle widzącego oka, co prowadzi do niedowidzenia. Ten rodzaj niedowidzenia często pozostaje długo niezauważony, ponieważ dziecko rozwija się i zachowuje prawidłowo (widzi wyraźnie zdrowym okiem).

Wówczas skorygowanie wady wzroku okularami powoduje jedynie wyostrzenie obrazu rzutowanego na siatkówkę, ale nie odwraca procesu aktywnego tłumienia w mózgu. Aby tego dokonać najczęściej stosuje się dodatkowo zasłanianie lepiej widzącego oka, żeby stymulować mózg do korzystania z oka “gorszego”. Jest to terapia o bardzo długiej historii i może wydawać się nieco archaiczna, ale jak dotąd pozostaje najbardziej skuteczna w leczeniu niedowidzenia.

Wymaga też od samych rodziców dużo wytrwałości i cierpliwości, gdyż małe dziecko niechętnie pozwala sobie zasłonić lepiej widzące oko. Warto pamiętać, że zazwyczaj po ciężkim początku terapii, widzenie w niedowidzącym oku poprawia się na tyle, że umożliwia dziecku uczestnictwo w codziennych zajęciach. Poza tym, im większa początkowa niechęć dziecka do zasłaniania, tym zazwyczaj jest większa potrzeba terapii niedowidzenia. Nie można jej odłożyć na późniejsze lata, gdyż największą skuteczność zasłanianie ma w pierwszych latach życia dziecka. W tym przypadku cel uświęca środki, więc wszelkie pomysły na kreatywny system motywacyjny są mile widziane.

Dlaczego w trakcie wizyty muszą być podawane krople rozszerzające źrenice? Czy te krople są bezpieczne?

Ocena wady refrakcji jest jednym z najważniejszych i najbardziej podstawowych badań, które należy przeprowadzić u dziecka z zezem. Bardzo często zez wynika bezpośrednio z wady wzroku lub w przypadku zezów okresowych, istniejąca wada pogarsza kontrolę nad ustawieniem oczu. Jedynym sposobem obiektywnego sprawdzenia u dziecka całkowitej wady refrakcji jest badanie po porażeniu (rozluźnieniu) mięśni oka odpowiadających za akomodację (czyli wyostrzenie widzianego obrazu) przy pomocy kropli.

W związku z tym po badaniu przez pewien czas (najczęściej do 24 godzin) dziecko widzi zamazany obraz, szczególnie z bliska. Dzieci zazwyczaj bardzo dobrze znoszą okres porażenia akomodacji. Mogą nawet uczestniczyć w zajęciach szkolnych czy przedszkolnych z wyłączeniem pracy do bliży. W razie zwiększonej wrażliwości na światło można przejściowo stosować okulary przeciwsłoneczne. Drugim powodem konieczności stosowania kropli jest poszerzenie źrenicy w celu dokładnego zbadania tylnego odcinka oka i wykluczenie chorób typu zaćma czy zaburzenia siatkówki i nerwu wzrokowego.

Krople używane do porażenia akomodacji (Tropicamid, Cyklopentolat, Atropina) są powszechnie stosowane przez okulistów na całym świecie od dziesięcioleci. Niezwykle rzadko występują trudne do przewidzenia reakcje alergiczne na lek czy konserwant zawarty w kroplach. Czasami, szczególnie u małych dzieci może wystąpić zaczerwienienie skóry, przyspieszone tętno, niepokój czy senność.

Jest to przejściowy efekt ogólnego działania kropli na organizm (nie jest to objaw alergii) i nie niesie ze sobą przetrwałych konsekwencj Nie obserwuje się długotrwałych powikłań stosowania kropli porażających akomodację. Najczęstszym “powikłaniem” tych kropli jest natomiast dyskomfort po podaniu do oka. Niestety krople szczypią. Czasem można wcześniej zastosować krople znieczulające, krople te jednak również szczypią i u mniejszych dzieci niepotrzebnie przedłużają całą stresującą procedurę. Warto utwierdzić dziecko w przekonaniu o konieczności podania kropli i być dla niego wsparciem w trakcie badania.

Na czym polega leczenie zachowawcze (nieoperacyjne) zeza?

Jednym z najistotniejszych parametrów jaki trzeba określić u każdego dziecka z zezem jest wada wzroku. Badanie wykonuje się po zastosowaniu kropli porażających akomodację, gdyż niektóre wady wzroku u dziecka są ukryte przez napięcie mięśni oka i nie dają zauważalnego na co dzień pogorszenia widzenia.

Korekcja istniejącej wady wzroku ma wówczas na celu nie tylko poprawę ostrości wzroku, ale wyeliminowanie czynników stymulujących zezowanie. Dochodzi więc czasem do sytuacji, gdy dziecko pozornie dobrze widzące musi nosić okulary, w których początkowo gorzej widzi i funkcjonuje. Jest to sytuacja przejściowa i zdecydowana większość dzieci po krótkim czasie dobrze adaptuje się do przepisanej korekcji. Trzeba pamiętać, że najczęściej nie ma alternatywy do stosowania okularów (nie jest nią też zabieg operacyjny), więc warto wytrwać początkowy okres adaptacji.

Zezowi może towarzyszyć niedowidzenie. W takich przypadkach stosuje się czasowe zasłanianie oka lepiej widzącego. Najpewniejszą formą zasłaniania jest naklejka przesłaniająca całe oko (np. Ortopad). Dostępne są różne rozmiary i wzory w celu lepszej motywacji dziecka, gdyż w początkowej fazie terapii dziecko zazwyczaj niechętnie pozwala zasłaniać lepiej widzące oko. W przypadku ukrytych form zeza, zezów okresowych z dobrą kontrolą, zaburzeń konwergencji, akomodacji lub widzenia obuocznego skuteczna może okazać się terapia widzenia w postaci ćwiczeń ortoptycznych. W efekcie ćwiczeń można uzyskać poprawę powyższych parametrów co w rezultacie może pozytywnie wpłynąć na codzienną pracę układu wzrokowego.

Warto rozważyć przeprowadzenie diagnozy ortoptycznej u dzieci z niechęcią do długiej pracy z bliska, trudnością w nauce czytania i pisania lub podejrzeniem dysleksji. Niekiedy podjęcie ćwiczeń ortoptycznych niweluje trudności na tyle, że dziecko może uniknąć niepowodzeń szkolnych czy błędnej diagnozy. Ćwiczenia ortoptyczne powinny być dobierane indywidualnie do potrzeb konkretnego pacjenta. Parametry układu wzrokowego należy podczas terapii na bieżąco weryfikować, dlatego tak ważnym jest, aby terapia prowadzona była przez wykwalifikowaną osobę.

Nie ma przekonujących dowodów na skuteczność ćwiczeń ortoptycznych w leczeniu zezów jawnych, te zazwyczaj wymagają leczenia operacyjnego. Natomiast u niektórych pacjentów po operacji zeza zaleca się terapię widzenia w celu utrwalania widzenia obuocznego i poszerzania zakresu fuzji, co może przyczynić się do polepszenia długotrwałych efektów leczenia.

Na czym polega operacja zeza?

Operacja zeza jest przeprowadzana w znieczuleniu ogólnym i z reguły dotyczy mięśni, które poruszają okiem, zwanych mięśniami gałkoruchowymi. Każde oko ma sześć takich mięśni. W zależności od rodzaju zeza, wybrane mięśnie należy w trakcie zabiegu odpowiednio osłabić, wzmocnić lub zmienić kierunek ich działania tak, aby zniwelować nieprawidłowy kąt ustawienia pomiędzy osiami gałek ocznych.

Zabieg może dotyczyć jednego lub kilku mięśni oraz jednego lub obojga oczu. Operacji dokonuje się przy użyciu tradycyjnych narzędzi chirurgicznych. Aby dojść do mięśnia gałkoruchowego należy wykonać nacięcie w zewnętrznej półprzezroczystej błonie ochronnej oka czyli spojówce. Ponieważ jest ona dobrze unaczyniona, typowym efektem pooperacyjnym jest przejściowy obrzęk spojówki, podspojówkowy wylew krwi i poszerzenie naczyń spojówkowych. Zarówno do szycia mięśni, jak i spojówki stosuje się szwy rozpuszczalne. W przeciwieństwie do np. operacji zaćmy, w trakcie chirurgicznej korekcji zeza nie wprowadza się narzędzi do wnętrza gałki ocznej, w związku z czym ilość występujących powikłań po operacji jest dużo mniejsza. Operacja zeza nie wpływa też na ostrość wzroku ani nie zmienia istniejącej wady wzroku, wobec czego nie eliminuje potrzeby noszenia dotychczasowych okularów po zabiegu. Co więcej, nawet po skutecznej operacji zeza, nieprawidłowe ustawienie oczu może nadal pojawiać się po zdjęciu okularów. Po operacji może wystąpić przejściowe podwójne widzenie. Po zabiegu wymagane jest podawanie kropli do operowanego oka przez kilka tygodni.

Przeważnie po ok. tygodniu dziecko może wrócić do uczestnictwa w zajęciach szkolnych czy przedszkolnych. Zalecane jest natomiast unikanie pływania w basenie czy jeziorze przez okres miesiąca. Celem operacji zeza jest zazwyczaj nie tylko kosmetyczna poprawa ustawienia oczu, ale też umożliwienie pełnego wykorzystania potencjału widzenia obuocznego a co za tym idzie lepsze funkcjonowanie dziecka w sytuacjach które wymagają skupienia i koordynacji wzrokowej. W niektórych typach zeza wskazaniem do operacji jest również zmniejszenie wymuszonego, wyrównawczego ustawienia głowy spowodowanego nieprawidłowym ustawieniem gałek ocznych.

Cennik operacja zeza

Możliwość rozbicia ceny usługi na dogodne raty! Więcej

Czytaj więcej:

→ Okulistyka dziecięca
→ Wzrokowo uwarunkowane problemy w nauce